Mikrocerrahi

Omurga(boyun,sırt,bel) ve omurilik kaynaklı hastalıkların teşhis ve tedavilerinin yanısıra,bel ve bacak kaynaklı tüm ağrıların (romatizmal,diz, topuklardan veya damarlardan kaynaklanan) ayırt edici tanımlamaları yapılmakta ve hasta bu sonuçlara göre yönlendirilmektedir. Bl fıtığının yanısıra , belde daralma, sinirlerin geçiş deliklerinde daralma, belde kayması olan olgularada mikrocerrahi ameliyatlar yapılmaktadır.
Bel Ağrıları,bacak ağrıları;Bilindiği gibi pek çok hastalığın habercisi olabilir.3 haftadan uzun süren ağrılarda mutlaka hekime başvurulmalıdır.Bel ağrıları kalçalara ve bacağa doğru vuruyor ise hastalığın bel fıtığına doğru gittiği düşünülmelidir.Bacak ağrıları ise genellikle 3 tipte karşımıza çıkar.1.Ağrı kalçadan ,bacağın arkasından topuğa veya ayak tabanına doğru iner ağrısı veya uyuşukluğu 4 ve 5’inci ayak parmaklarına vurabilir (L5-S1 seviyesini) .2.Ağrı kalçadan bacağın yan tarafından dize doğru vurup buradan ayağın ön yüzüne ve başparmağa doğru inebilir (L4-L5 seviyesini).3.Ağrı kalçadan kasığa veya bacak iç yüzü ile birlikte dize doğru vurabilir ( L3-L4 seviyesini) gösterebilir. Bu tip ağrılarınız varsa bel fıtığı,sinirin geçtiği kanalda daralma (foraminal stenozis), bel kayması (spondilolistezis) olabilirsiniz.Ayrıntılı olarak olgulardaki ağrıların özelliği değerlendirilip, çekilen Lomber MRI tetkiki ile uyumlu olup olmadığına bakılmaktadır.Eğer hastanın ağrıları çekilen MRI ile uyumlu değilse,olgulardaki ağrının sebebi bulunana kadar ayrıntılı değerlendirilme yapılmaktadır.
Bel Fıtığı;Belimizde omurgaların arasında adeta yastık vazifesi gören kıkırdak,su içerikli keseler mevcuttur.Bu kesenin geriye doğru yer değiştirerek sinirler üzerine bası yapmasına bel fıtığı denir.Eğer bel ağrısı veya kalça ağrısının başladığı dönemde hastanın hastalığı tanımlanırsa ilaç tedavisi, yatak istirahati vs. ile hastalıktan kurtulma şansı yüksektir. Ağrı belde geçerek tamamen bacağa yerleşmişse olayın daha ilerlediğinin bir göstergesidir. Bu olgular öncelikle Faset eklem blokaj ( Faset joint injections) ve sinir blokaj (nerve blok) yöntemleri açısından değerlendirilmektedir. Bu yöntem ile olguların ağrılarının geçmesi durumunda olgular opere edilmemektedirler, eğer olguların ağrıları geçmezse ağrının geçmediği seviye operasyon açısından yol gösterici olmaktadır. Ağrısı geçmeyen ve mutlak opere edilmesi gereken olgularda mikro cerrahi yaklaşımla operasyon gerçekleştirilmektedir.
 
BEL FITIĞINDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ;
1.Medikal tedavi ve yatak istirahati,
 Fıtığın tipine göre başarı şansı %70 lere kadar çıkabilmektedir.
2.Faset eklem ve sinir bloğu yöntemleri .Yöntemle ilgili ayrıntılara web sayfasından ulaşmak mümkündür. 
3.Cerrahi yöntemler,
a.Klasik bel fıtığıameliyatı
b.Mikro cerrahi ile disk boşaltılması( Lamino-faset artiküler eklem yüzünden delik açılarak yapılan yaklaşım-hole yaklaşımı( delik yaklaşımı) ile mikro cerrahi ile yapılmaktadır. Operasyon tekniğinin ayrıntılarına ve hastaların ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası çekilmiş üç boyutlu filmlerine ve operasyon deliğinin genişliği ile ilgili bilgilere ve sonuçlarımıza web sayfamızdan ulaşabilirsiniz.
 Bu yaklaşımda omuriliğin üzerini örten zarlar açılmamaktadır,kemiğin üzerine bir delik delinerek sadece sinir ve onu sıkıştıran fıtığın olduğu alanda çalışılmaktadır.Bu ameliyat bel fıtığının yanısıra belinde daralması, kayması ve aynı zamanda fıtığı olanlara da yapılabilmektedir.Hastalar ameliyatdan sonra 1-3 saat içinde yürümektedir.1 gün sonra taburcu edilmektedir, 1’ incihaftadan itibaren oturup, 15 günden itibaren normal yaşantılarına, masabaşıda dahil olmak üzere işlerine geri dönebilmektedir.    
c.Endoskopik diskektomi.
Klasik bel fıtığı operasyonundan sonra 1 ay oturmak yasak olup,normal aktiviteye dönme zamanları 1-3 ay arasında değişmektedir.Endoskopik diskektominin yeri ve hastalardaki uygulanımı kısıtlıdır.diskin küçük, sinirin geçtiği kanalın genişiliğinin normal olması gerekmektedir.Büyük disklerde, patlak fıtıklarda (ekstrüde disklerde) ve sinirin geçtiği kanalın dar olduğu olgularda bu yöntem uygulanmamaktadır.   
4.Lazer uygulanımı;
Kullanımı son derece kısıtlıdır.Günümüzde sinirinde işlem sırasında yanma riskinin fazla olması nedeniyle yurtdışında kullanımı belirgin olarak kısıtlanmış eski bir tedavi yöntemidir.Uygulanımı önerilmemektedir.                                                                                                         
 
HASTALAR ve YÖNTEM
516 olgu Mart 2001- Mart 2006 tarihleri arasında opere edilmiştir. Bu mikrocerrahi teknik uygulanmadan önce uzun dönem kadavra çalışmaları yapılmış sonra operasyon tekniği, açı ve pozisyon çalışmaları ile desteklenmiştir. Hastalar operasyon tekniği ve riskleri konusunda bilgilendirilmiştir ayrıca olgulara diğer diskleri konusunda bilgi verilmiştir. Mart 2001-2004 döneminde 9 olgunun ikinci diskleride aynı operasyon sırasında temizlenir iken, bu tarihten sonraki operasyonlarda 2 inci diskler aynı operasyon sırasında temizlenmemiştir. Acil olarak 2’inci bir diskide aynı operasyon sırasında opere edilen 1 hasta dışında 12 olgunun diğer diskleri 1-3 ay içinde temizlenmiştir. Operasyon için onay alınan hastalar opere edilmiştir.
            Bu çalışmada Mart 2001-Mart 2006 tarihleri arasında 516 olgu bu mikrocerrahi teknik ile opere edilmiştir. Olguların tümü öncesinde konservatif tedavi almış olup, 110 olgu ise fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulaması almıştır. 516 olgunun değerlendirilmesinde 224 olguda sağ siyatalji, 192 olguda ise sol siyatalji tespit edilmiştir.
             Disklerin radyolojik lokalizasyonlarına bakıldığında ise 192 olguda parasantral disk hernisi, 128 olguda santral, 72 olguda foraminal, 24 olgu ise far lateral disk hernisi nedeniyle opere edilmiştir. Olguların 194‘ü ekstrüde disk hernisi (patlak fıtık) nedeniyle opere edilmiştir.
             Olgular preoperatif dönemde; bel ve bacak ağrıları,cerrahiden sonraki memnuniyet oranları,normal günlük aktivitelerine ve işlerine dönme zamanları, Oswestry ağrı sorgulama skorları (ameliyatdan sonraki 6 hafta, 6ayda,1 yılda ) değerlendirilmiştir.
CERRAHİ TEKNİK
 Olgular genel anestezi altında ve prone pozisyonda opere edilmiştir. Skopi kontrolü ile mesafe tayini takiben yaklaşık 1 cm’lik orta hat insizyon yapılmıştır. Faset dış yüzüne, kuğu boynu ekartör yerleştirildi ve gerekirse tekrar skopi uygulandı.Diskin lokalizasyonuna göre masanın yönü ve açısı değiştirilmiştir.
 
 

Başlangıçta masanın yönü cerraha doğru
 30-45 derece çevrildi.          
 
Kemiğin delinmesi için yüksek hızlı motor
 kullanıldı. İşleme mikroskop altında başlanmıştır
 
  • Üst fasetin inferomedial kenarı
 ile alt fasetin süperomedial  kenarından alınmaya
başlandı. (İşaretli alan)
 
 

 

 
 
 
 
 

İşlemde üst ve alt laminanın inferomedial
 kısmı, artiküler (eklem) birleşim yeri ile
 aynı düzlemde olacak şekilde 
 U veya V şekline getirildi.
Ligamanın ( omurilik ve siniri kaplayan koruyucu zar)  bitiş kenarına kadar  laterale doğru genişletilmiştir.                                                               
 
 

  
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Bu aşamada masanın yönü karşıya doğru (hemşireye doğru)
30-40 Derece çevrildi. Süperior root ( üst sinir )
kontrolü ile orta hat ve laterale doğru operasyon yerinde
0.5-1 cm’lik delik oluşturuldu (Baş parmağın tırnağı kadar bir büyüklük).
Gereken olgularda ligamanın  inferolateral kenarı gevşetilerek
inferior root (alt sinir) bulundu. Root (sinir) orta hatda doğru ekarte edilerek disk (fıtık) bulundu ve çıkarıldı.  
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

.a sagital MRI kesitinde sol L4-L5 santrolateral disk hernisi görülmektedir.
 b. Axial MRI disk hernisi görülmektedir. c. Post op.spiral CT operasyon giriş yeri görülmektedir.
d. Post op MRI da diskin olmadığı ve operasyon giriş yeri görülmektedir.
e. Üç boyutlu spiral CT de normal (n) spinal açıklık, (o) operasyon açıklığı görülmektedir. 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

a. Preop MRI sağ L5-S1_farlateral disk hernisi görülmektedir.
b.post op MRI disk hernisi yoktur.
c.spiral CToperasyon açıklığı görülmektedir.d. üç boyutlu spiral CT (n) normal spinal açıklık, (o) operasyon açıklığı görülmektedir.  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

a.Axial MRI kesitinde sağ L5-S1 santral serbest fragman görülmektedir.
b.post operatif MRI, disk hernisi yoktur.
c. Spiral CT ( iliak kanatların engellemesi nedeniyle operasyon açıklığının net olarak görülememektedir.
d. üç boyutlu spiral CT operasyon giriş deliği görülmektedir.

 
 
 
 
 

SONUÇLAR
 
516 sol L4-L5 disk hernisi nedeniyle opere edilen 1 olguda intra operatif perineuriumda zedelenme olmuştur. Hastada post operatif 3 üncü yılda sol L4-L5 seviyesi ile ilgili sorun yok idi , L3-L4 yakınması var idi. dar kanal tespit edildi. Hastaya operasyon önerildi
 
Bir olguda operasyondan 6 ay sonra aynı lokalizasyonda sağ L5-S1 seviyesine süperior lokalizasyonlu disk tespit edildi ( diğer disk sakruma doğru inferior lokalizasyonlu ve serbest fragman idi). 11 olgu farklı 2 inci bir disk nedeniyle 2-8 ay arasında opere edildi.
 
Sağ L4-L5 disk nedeniyle opere edilen 1 hasta operasyondan 1 ay sonra düştü. Ve 3 ay sonra sol L4-L5 kliniğininde tabloya eklenmesi ile bu lokalizasyodan opere edildi.
 
Sol L5-S1 disk nedeni ile opere edilen hasta 2 yıl sonra L4-L5ve L5-S1 dar kanal nedeniyle opere edildi.
 
Hiçbir olguda komplikasyon olmamıştır. Post operatif dönemdeki Oswestry ağrı skoru preoperatif döneme göre anlamlı olarak düşük bulunmuştur ( p<0.001), hastaların memnuniyet oranları Macnab klasifikasyonuna göre % 95 olarak bulundu.
 
Sonuç olarak bu yaklaşım diğer mikrocerrahi yaklaşımlardan farklı olarak; her türlü  yerleşimdeki fıtıkların çıkarılmasında rahatlıkla kullanılabilmektedir. Ayrıca patlak fıtıkların çıkarılmasında da güvenle kullanılabilecek bir yaklaşımdır.
 
Ayrıca bu yaklaşım; bel fıtığının yanında bel kaymasında, sinirlerin geçtiği kanalın dar olduğu olgulardada kullanılmaktadır, bel kaymasında sinire bası yapan kemik kenarları temizlenir ve hiç bir enstrüman sistemleri kullanılmaz. 
 
     

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  • E-Bülten

  • Hava Durumu

  • Döviz

    1 $ = 3,93 TL
    1 € = 4,65 TL
    2650200 Ziyaretçi